门诊来了位12岁就开始学抽烟的老烟民

一位52岁的男子挂呼吸科，咳嗽、咳痰、喘憋两个多月。

抽旱烟40年，12岁就开始抽了，医生想，唉，也是个管教不严的！

先做个CT看看肺部情况吧：

肺里飘满了一片片小雪花样的磨玻璃小结节，边缘模糊，这是什么情况？

放射科医生在工作站上对图像做了减薄和重建，进一步观察细节，发现：

1.广泛的磨玻璃密度小结节，均匀分布，沿支气管分布，支气管壁稍增厚；

2.结节边缘部分清晰、部分模糊，背景正常，考虑吸入性病变。

3.询问病人有无特殊工作经历，做电焊工20年。

奥，有线索了！

从影像上分析，焊油（烟）吸入、矽肺、过敏性肺炎、吸烟相关性病变的表现有很多类似的地方，都属于吸入性病变，病史资料很有价值！

鉴别诊断通常需要支气管镜盥洗，细胞分类。

这样思路就完整了——

影像符合腺泡结节，考虑为吸入性的病变，吸烟40年，多年焊工职业史，符合呼吸性细支气管炎并间质性肺病（RB-ILD）。

查找文献对比，求证诊断思路

这样会不会太草率？我们需要看看文献记载，做个对比印证：

上图中间一幅，是54岁男子，接触焊尘36年；最右图是28岁男子，接触焊尘9年。

关于呼吸性细支气管炎并间质性肺病（RB-ILD）

在临床上，越来越多的吸烟者被诊断为RB-ILD，不必通过手术活检，而是通过高分辨率螺旋CT与支气管肺泡盥洗液，发现吸烟者的巨噬细胞含有棕色颗粒物质的色素（这是吸烟和接触焊尘所致的特异性反应），且缺乏淋巴细胞的增殖（如果淋巴细胞增多，提示RB-ILD 可能发生于HP背景，尽管HP在吸烟者少见）。

影像表现：

1.上肺为主；

2.主要表现：磨玻璃结节,磨玻璃结节区背景GGO；

3.可以合并小叶中心性肺气肿；

4.最重要的一条：吸烟/接触焊尘。

带来的思考

就是两点：

1.每种职业都不容易，焊工师傅要注意戴口罩，遵守工作安全守则，身体是自己的；

2.戒烟！

身边有十几岁的孩子偷偷学抽烟，看到了就打一顿吧！

别说是豪大夫说的！

吸烟有害健康，绝不仅仅是引起肿瘤高发，会造成多系统损伤，今天的病例也只是其中一角！

最后，这个RB-ILD不难治，但耗时会比较长！